体験入会者のお名前 *

ふりがな *

生年月日 *

性別 *

• 男子
• 女子
• 回答しない

学校名 *

学年 *

保護者様のお名前 *

ふりがな *

住所 *

メール *

電話番号 *

緊急連絡先 *

体験入会のご希望期間（例：○月○日〜○月○日） *

体験入会は２週間通い放題で、前払い5,000円（税別）となります。１日でも利用すると5,000円となります。同意されますか？ *

• はい、同意します
• いいえ、同意しません

お子様が興味をもっている理科・科学・技術の内容を具体的にご記入をお願いします。（例：ロボットの動き、木工作、スクラッチなど） *

☆アンケートにご協力下さい。

１．マイムを何でお知りになりましたか？ （複数回答可） *

• 不登校親の会（星の会）
• ホームページで知った
• 近所に住んでいて以前からマイムを知っていた
• チラシで知った
• 兄弟が現在通っている・以前通っていた
• 友人が通っている
• 学校からの紹介
• 教育支援センターからの紹介

２．何か他に習い事をされていますか？

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